Base, indicaciones y riesgos: Cirugía de columna vertebral
Objetivo
Corregir las anomalías
estructurales de la columna vertebral.
Fundamento teórico
La corrección de la anomalía estructural que
origina el dolor de espalda, cuando esa es la causa. Por ejemplo,
cuando una hernia discal comprime una raíz nerviosa, y todos
los tratamientos no quirúrgicos han fracasado, extraer el
material discal herniado permite eliminar la compresión.
Pruebas científicas de su eficacia
Algunos métodos de evaluación, científicamente
óptimos, no pueden aplicarse al caso de la cirugía por sus propias
características. Por ejemplo, no es aceptable dejar de operar a
un grupo de pacientes en los que la cirugía es necesaria, de acuerdo
a los criterios actualmente aceptados, para demostrar que los que
no se operan quedan paralíticos.
Sí existen estudios sobre la definición de los criterios
que deben sugerir la conveniencia de operar. Algunas de las recomendaciones
basadas en la evidencia científica disponible han considerado esos
estudios y el criterio de los expertos para establecer las indicaciones
que se mencionan más abajo. Aunque los criterios para operar cada
tipo de anomalía
estructural de la columna vertebral se mencionan en el apartado
correspondiente. El criterio genérico es operar sólo cuando se demuestra
que:
Hay una compresión de las raíces nerviosas o la
médula, suficientemente importante como para dejar secuelas
en caso de que no se resuelva con rapidez (ese es el caso de la
intervención por "síndrome de la cola de caballo
debido a hernia discal")
Hay una compresión de de las raíces nerviosas
que, aunque no vaya a dejar necesariamente secuelas, causa síntomas
y dura más de 6 semanas sin mejorar pese a los tratamientos
no quirúrgicos, y
Las características de las manifestaciones clínicas
y el resultado de la exploración física demuestran
quela compresión se debe sin lugar a dudas a la anomalía
estructural detectada.
Riesgo y contraindicaciones
Algunas de las recomendaciones
basadas en la evidencia científica disponible establecen que el
riesgo de infección o hemorragia durante una primera operación del
disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta
mucho con pacientes de más edad o cuando no es la primera operación
discal.
El verdadero riesgo es que la operación no
tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones
basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre
los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión
del nervio por exploración
física o electromiograma,
menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios.
Los estudios científicos realizados demuestran que la principal
causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían
serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes
que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta.
Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis
post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la
cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo
de que aparezca.
Por otra parte, la cirugía requiere un estado
mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas,
pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.
Principales técnicas quirúrgicas
Laminotomía
Es una técnica para operar las hernias
discales. Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia
discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos
vértebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjunción,
se descomprime la raíz nerviosa.
Vista lateral
1. Raiz nerviosa
2. Apófisis espinosa
3. Agujero conjunción
4. Articulación Facetaria
5. Apófisis transversa
6. Médula
Discectomía
Es una técnica para operar las hernias
discales. Consiste en extraer exclusivamente el material discal
herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios
científicos realizados demuestran que la discectomía
es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de
hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso
ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder
al material discal que se extrae en una discecomía, denominándose
al procedimiento discectomía con laminotomía.
Microdiscectomía
Conceptualmente, es una discectomía que se realiza
usando un microscopio, con una incisión y manipulación
quirúrgica muy pequeña y, por lo tanto, un plazo de
recuperación muy breve Los estudios científicos realizados
demuestran que la microdiscectomía es eficaz para el tratamiento
quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados.
En los casos que realmente deben ser operados, y cuando es técnicamente
posible usar esta técnica, la microdiscectomía es
el procedimiento de elección, pues obtiene unos resultados
similares a los de la discectomía acortando el tiempo de
recuperación y reduciendo los costes.
Laminectomía
Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra,
lo que también descomprime la raíz nerviosa. También
se usa en casos de estenosis
espinal, para descomprimir la médula.Los estudios realizados
demuestran que obtiene peores resultados que la discectomía,
la microdiscectomía o la laminotomía para el tratamiento
de la hernia discal.
Artrodesis
Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer
colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras ("artrodesis
no instrumentada") o usando además unas placas metálicas
para fijar ambos cuerpos vertebrales ("artrodesis instrumentada").
Se usa en los casos de espondilolistesis
o escoliosis
que hay que operar. A veces, también tras hacer una laminectomía,
para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina
se extrae.Los estudios científicos realizados demuestran
que, en los casos de hernia
discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que
la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía
o la laminectomía.
Por otra parte, antiguamente se usaba para el tratamiento de los
casos de degeneración
discal, puesto que se intuía que esa degeneración
o la "inestabilidad" que causaba, eran los responsables
del dolor. Sin embargo, los estudios realizados cuestionan esa interpretación
intuitiva. De hecho, la eficacia de la artrodesis en esos casos
es cuestionable. Hoy en día sólo se plantea la posibilidad
de realizarla en aquellos casos de dolor lumbar en los que la sintomatología
dura -como mínimo- dos años pese a todos los tratamientos
aplicados, si además no están disponibles otros tratamientos
no quirúrgicos que han demostrado ser eficaces . Pese
a que existe una notable presión comercial para usar artrodesis
instrumentadas -que conllevan la implantación de material
caro-, en vez de técnicas no instrumentadas, los resultados
de los estudios científicos realizados hacen más recomendables
estas últimas
Quimionucleolisis
Es una técnica para el tratamiento quirúrgico
de las hernias
discales. Consiste en inyectar una sustancia -denominada
"quimiopapaína"- en el interior del disco. Esta sustancia
destruye el núcleo pulposo. Eso disminuye la presión del disco y
la compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las sustancias
que contiene el núcleo pulposo y desencadenan la inflamación
neurógena. Los estudios científicos realizados han demostrado
que esta técnica es eficaz, aunque menos que la discectomía,
y que actúa más por la destrucción de las sustancias
que provocan la inflamación neurógena que por la reducción
del volumen de la hernia. De hecho, en el 70% de los pacientes en
los que la técnica es eficaz, el volumen del material herniado
permanece inalterado.
Aunque se puede controlar, existe el riesgo de reacción
alérgica a la quimiopapaína que puede llegar a ser
letal. Ese riesgo, y el desarrollo de la microdiscectomía,
han hecho que actualmente la quimionucleolisis se realice menos
frecuentemente.
Nucleotomía percutánea
Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco
intervertebral a través de una pequeña incisión
en la piel. Los estudios científicos realizados han demostrado
que no es eficaz, y actualmente ya no se aplica.
Núcleoplastia, o colocación de prótesis de
núcleo pulposo.
Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar
una prótesis. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento
de las fisuras
discales, aunque existe una notable presión comercial
para promover su uso en los casos de "degeneración
discal". Los estudios científicos realizados son
de muy pobre calidad metodológica y no respaldan que sea
eficaz para el tratamiento de ninguna de esas afecciones.
Ozonoterapia
Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de la hernia
discal y consiste
en inyectar un gas (ozono) en el interior del disco. Existe una
notable presión comercial para aplicar esta técnica,
que motivó que la inyección de ozono (en el disco
o fuera de él -en la articulación facetaria o en el
músculo-) se aplicara en otros casos. Sin embargo, ningún
estudio sugiere que esta técnica sea eficaz.
IDET -electrotermocoagulación intradiscal-
Es una técnica desarrollada para el tratamiento del dolor
originado en el disco intervertebral. Consiste en colocar unos electrodos
en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los
nervios responsables de transmitir el dolor originado en él
y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco
(en los casos de fisura
discal). Los estudios realizados no demuestran que tenga efecto.
IRFT -termocoagulación intradiscal por radiofrecuencia-
Es también una técnica desarrollada para el tratamiento
del dolor originado en el disco intervertebral. La termocoagulación
se basa en la aplicación directa de calor sobre la lesión
(en este caso introduciendo la cánula en el centro del disco)
mediante una sonda térmica. El objetivo de dicho tratamiento
es interrumpir la transmisión del dolor desde los discos
invertebrales. Los estudios realizados no demuestran que tenga efecto.
Indicaciones
Los criterios por los que se puede plantear
la cirugía para cada tipo de anomalía
estructural se indican en el apartado correspondiente. Seguidamente
se explican las indicaciones de las técnicas quirúrgicas
descritas más arriba.
En los casos de hernia
discal que hay que operar, la selección restrictiva de
esos casos, limitada exclusivamente a los que presentan criterios
que permiten predecir el éxito de la operación, es
incluso más importante que la técnica que se emplee.
Sin embargo, cuando hay que operar, es recomendable:
La discectomía o, todavía mejor, la microdiscectomía
si están disponibles médicos entrenados en su realización.
La laminotomía -aislada o en combinación con la discectomía-
puede aplicarse. La laminectomía sólo está
indicada en casos excepcionales y la artrodesis debería evitarse.
La quimionucleolisis es menos eficaz que la microdiscectomía
o la laminotomía, y tiene complicaciones que, aunque poco
frecuentes, son potencialmente peligrosas. Se puede plantear cuando
se ha descartado que el paciente es alérgico a la quimiopapaína,
como último paso antes de indicar la cirugía.
La nucleotomía percutánea no es eficaz y
no debería emplearse.
En casos de afecciones discales, como fisura o degeneración,
ningún dato fiable sugiere la eficacia de la ozonoterapia,
el IDET, el IRTF o la colocación de prótesis de núcleo
pulposo, por lo que estas técnicas no pueden recomendarse
y no deberían emplearse.
En los casos de estenosis
espinal que hay que operar, algunas de las recomendaciones
basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la
laminectomía, eventualmente completada con artrodesis.
En los casos excepcionales de espondilolistesis
en los que hay que operar, algunas de las recomendaciones
basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la
artrodesis.
En los casos de escoliosis
que hay que operar se recomienda la artrodesis con fijación instrumentada
e injerto óseo.
En casos de degeneración discal, se recomienda no operar
salvo en circunstancias excepcionales, que incluyen el que no estén
disponibles en el entorno geográfico concreto otras técnicas
no quirúrgicas que han demostrado ser eficaces. En esos casos,
se plantea la artrodesis (preferiblemente no instrumentada).
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